Acta de Asignación o Inspección de Vehículos

Motivo del Acta

Tipo de Operación:

Antecedentes del Vehículo y Encargado

Nombre Encargado Móvil:

RUT (Ej: 12345678-9):

Zonal:

Patente:

Marca:

Modelo:

Año:

Fecha:

Hora:

Kilometraje (Odómetro):

Fecha Venc. Rev. Técnica (Mes/Año):

Equipamiento (Sí / No)

Documentación (Sí / No)

Estado de Componentes

Indique Bueno (B), Regular (R) o Malo (M)

Componente	Evaluación (B / R / M)

Niveles

Detalle el nivel de los siguientes fluidos (Ej: Lleno, 3/4, Medio, Bajo, Normal)

Combustible:

Aceite de Motor:

Refrigerante:

Líquido de Dirección:

Líquido de Frenos y Embrague:

Evidencia Fotográfica Obligatoria

Vehículo (7) y Odómetro (1) - Requerido

Licencia de Conducir y CI - Requerido

Observaciones (Opcional)

Indique alguna observación extra como: daños parabrisas, daños carrocería, otros daños, sugerencias o reclamo:

Fotografías de Respaldo / Daños (Hasta 6 - Opcionales)

Datos del Fiscalizador y Firmas

Nombre y Apellido Fiscalizador:

Cargo:

Firma Fiscalizador:

Firma Encargado Móvil:

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